Определение

Атеросклероз — это процесс, меняющий стенку артерии, что в тот или иной ее участках образуются атеросклеротические бляшки локальные утолщения, вызванные отложением холестерина, жира и некоторых других компонентов крови, приводящие к сужению внутреннего просвета артерии.

По мере возрастание атеросклероза сужение достигает такой степени, что кровь, богатая кислородом и другими в-вами, с трудом достигает кровоснабжающего сосудом органа. В тяжелых случаях просвет артерии может полностью закрыться. Процесс закрытия артерии называют окклюзией. Она происходит за счет перекрытия просвета сосуда нарастающими отложениями, а также в результате закупорки суженного просвета тромбом. В последнем случае речь идет о формировании так называемой осложненной бляшки, поверхность которой повреждена из-за сочетания нескольких факторов (рыхлого липидного ядра, ослабленного покрышкой бляшки — из-за малого количества коллагена и воспаления, гемодинамического удара и других причин).

«Атеротромбоз» — это наиболее опасное осложнение атеросклероза. Атеротромбоз считается главной причиной смертности и инвалидизации, связанных с атеросклерозом. Клинические следствия атеротромбоза — это ишемия, некроз той части органа или ткани (миокарда, мозга, конечности, почки, органов брюшной полости и т.п.), которая получает кровь по данной артерии, или смерть человека (если ишемии или некрозу подверглась значительная часть жизненно важного органа). Наиболее частые клинические проявления атеротромбоза острые коронарные синдромы (инфаркт миокарда) и ишемические нарушения мозгового кровообращения (инсульты).

ПАТОГЕНЕЗ

Атеросклеротическое поражение артерий появляется с накоплением липопротеиновых частиц, богатых холестерином, в интиме артерий. Возможность попадания и задержки в структурах интимы липопротеинов обусловлена, с одной стороны, повышенной проницаемостью эндотелия, с другой — связыванием липопротеиновых частиц с компонентами вне клеточного матрикса, прежде всего, с молекулами протеогликанов. В настоящее время наиболее обоснованной считается точка зрения, согласно которой начальные этапы развития атеросклероза расценивают как следствие повреждения эндотелия. Термин «повреждение» в данной ситуации предполагает не столько механическую травму эндотелия, сколько нарушение его функции, проявляющееся повышенными проницаемостью и адгезивностью. В норме межэндотелиальные промежутки достаточно узки и непроницаемы для липопротеинов. Под влиянием некоторых веществ (например, катехоламинов, ангиотензина II, серотонина, эндотелина и мн. др.), а также под действием гиперхолестеринемии межэндотелиальные промежутки расширяются и частицы липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) проникают в интиму артерий.

  • Изменение липидов в интиме артерии — следующий этап развития атеросклероза. Липопротеиновые частицы, проникшие во внеклеточное пространство интимы, связанные и удерживаемые там протеогликана
  • Перекисное окисление липопротеинов низкой плотности . В организме постоянно образуются свободные радикалы, которые вызывают образование гидроперекисей ненасыщенных жирных кислот, входящих в состав триглицеридов, фосфолипидов и эфиров холестерина ЛПНП. Эти процессы усиливаются при атеросклерозе. Пероксидация ЛПНП происходит и в циркулирующей крови, а продукты пероксидации повреждают эндотелиоциты. Перекисной модификации подвергаются также липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП),
  • Гликозилирование липопротеинов, особенно интенсивно протекающее при сахарном диабете, представляет собой неферментативное ковалентное присоединение глюкозы к аминогруппе белка. Установлено, что этому виду химической модификации подвержены все классы липопротеинов, но наиболее значительно — липопротеины низкой и высокой плотности. Процесс гликозилирования происходит не только в интиме, но и в плазме крови. Вследствие этого катаболизм ЛПНП за медляется и развиваются гиперлипопротеинемия и гиперхолестеринемия. Напротив, гликозилирование липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) ведет к ускорению их катаболизма и развитию гиполипопротеинемии. Конечные продукты гликозилирования липопротеинов спо собствуют развитию атеросклероза: они повышают проницаемость эндотелия, увеличивая межэндотелиальные промежутки, способствуют адгезии на эндотелии клеток крови, активируют процессы привлечения моноцитов и макрофагов в стенку артерий, а также пролиферацию гладкомышечных клеток.
  • Инфильтрация интимы циркулирующими лейкоцитами и моноцитами, которые далее трансформируются в макрофаги и, захватив модифицированные ЛПНП, превращаются в пенистые клетки — следующий этап развития атеросклероза. До взаимодействия моноцитов и Т-лимфоцитов с эндотелиальными клетками и их проникновения в субэндотелиальное пространство происходит прилипание (адгезия) этих клеток к эндотелию. В этом процессе участвуют специальные адгезивные молекулы и некоторые цитокины. Миграция лейкоцитов в субэндотелиальное пространство происходит не только под влиянием цитокинов (хемокинов), но и при участии модифицированных ЛПНП. Нагружаясь липидами, макрофаги участвуют в выведении липопротеинов, скопившихся в очаге развивающегося атеросклеротического поражения. Но при гиперлипидемии и значительном накоплении липидов в стенке артерий эта функция макрофагов нарушена. В результате пенистые клетки, т.е. макрофаги, перегруженные липидами, в большинстве своем остаются в интиме артерий и погибают, подвергаясь апоптозу. Эти процессы приводят к очаговым скоплениям холестерина в интиме артерий и создают предпосылки для развития липидных пятен, затем липидных полосок, а в последующем атеросклеротических бляшек.

В целом процессу воспаления придают большое значение в развитии атеросклеротической бляшки. Существует теория, согласно которой в основе развития атеросклероза лежат хронический воспалительный процесс и локальные реакции эндотелия в ответ на разные метаболиче ские, механические повреждения и воздействие инфекционных агентов, иммунных комплексов, различных токсинов.

Некоторые эксперты придают значение аутоиммунным реакциям, которые, по их мнению, имеют место при атеросклерозе. В этом случае основны ми антигенами, в ответ на которые образуются соответствующие антитела, служат модифицированные ЛПНП.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Наиболее ранними верифицированными морфологическими при знаками атеросклероза считают липидные пятна и липидные полоски, в основе развития которых лежит появление пенистых клеток.

  • Липидные пятна представляют собой желтоватые точки диаметром до 1,5 мм мягкой консистенции, не возвышающиеся над поверхностью эндотелия и не создающие препятствий току крови. Липидные пятна могут появиться в любом участке артериальной системы, но, как правило, сначала появляются в аорте. Дальнейшая их судьба весьма разнообразна.
  • Липидные полоски — следующая ранняя стадия возникновения атеросклеротического поражения. Они образуются из липидных пятен, которые увеличиваются в размерах, становятся удлиненными и более широкими. В отличие от липидных пятен липидные полоски могут возвышаться над поверхностью эндотелия. Липидные полоски образуются на втором десятилетии жизни и состоят, как и липидные пятна, из пенистых клеток макрофагального и миоцитарного происхождения, нагруженных липидами в виде эфиров холестерина и Т-лимфоцитов.
  • Атерома («комок каши», от греч. athera — «каша») — следующая стадия эволюции атеросклеротического поражения. Она характеризует ся большим количеством внеклеточных липидов и образованием настоящего липидного ядра. С точки зрения патоморфологии атероматозная бляшка может быть разделена на три отдельные составляющие.

Дальнейшее прогрессирование атеросклеротического процесса закономерно приводит к развитию фиброатеромы . Атеросклеротическая бляшка на этой стадии имеет липидное ядро и фиброзную покрышку. Степень выраженности фиброзных изменений в атеросклеротической бляшке зависит от типа пенистых клеток. Если в атеросклеротической бляшке преобладают пенистые клетки макрофагального происхождения, количество внеклеточных липидов в ней велико, липидное ядро достаточно хорошо выражено, а фиброзная покрышка сравнительно тонкая. Такие бляшки называют желтыми. Считают, что они развиваются на более ранних этапах по сравнению с фиброзными. Желтые бляшки более мягкие и, следовательно, более ранимые, однако они более эластичны и уменьшают просвет артерии в небольшой степени. Допускается, что тонкая соединительнотканная оболочка атеросклеротической бляшки может сравнительно легко повреждаться под влиянием высокого давления в артерии, сдавления артерии извне и других факторов. Разрыву соединительнотканной оболочки атеросклеротической бляшки способствуют протеолитические ферменты металлопротеиназы, разрушающие внеклеточный матрикс, вырабатываемые макрофагами и тучными клетками. Истончению и разрыву своеобразной фиброзной капсулы путем банального растяжения может способствовать увеличение размеров ядра бляшки. Если пенистые клетки имеют миоцитарный генез, липидное ядро может быть меньше (хотя выступать в просвет сосуда может в большей степени), отчетливо преобладают фиброзные изменения, фиброзная оболочка хорошо выражена, плотна, и такая бляшка называется фиброзной, или белой. Именно такие бляшки способствуют возникновению гемодинамически значимого сужения артерии. Размер бляшек колеблется от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре, фиброзные бляшки могут сливаться между собой, они постепенно растут, увеличиваются в размерах за счет накопления липидов, фиброзной оболочки и очень часто — за счет пристеночного тромбоза, образующегося в связи с трещинами, изъязвлениями, мелкими разрывами фиброзной покрышки, повреждением и гибелью эндотелиальных клеток над бляшкой. На более поздних стадиях бляшки кальцифицируются. Наиболее часто кальцифицируются брюшная аорта, коронарные артерии, артерии таза, бедренные артерии. Один из этапов эволюции атеросклеротической бляшки — критический стеноз пораженной артерии и, следовательно, ишемия соответствующе го органа. Но ишемия — не самое опасное проявление поздних стадий атеросклеротического процесса. Дело в том, что течение атеросклероза характеризуется многократным чередованием стабильной и нестабильной фаз. Именно дестабилизация атеросклеротической бляшки всегда опасность для больного.

Основными патоморфологическими характеристиками нестабильной атеросклеротической бляшки считают эрозии, трещины, надрывы, разрывы и тромбоз. Предполагают, что в основе нестабильности бляшки лежит повышенная активность ферментов — металлопротеиназ, выделяющихся активированными макрофагами и повреждающих фи бринозную оболочку бляшки. Нестабильность бляшки, особенно в случае окклюзирующего тромбоза, клинически влечет за собой острое событие, например инфаркт миокарда, инсульт или гангрену конечности.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

I. Формы:

А. Гемодинамические:

  1. гипертоническая болезнь
  2. ангиоспазм
  3. другие вазомоторные нарушения

Б. Метаболические:

  1. конституционально-наследственные нарушения липидного обмена
  2. алиментарные нарушения
  3. эндокринные заболевания (СД, гипотиреоз, недостаточность половых желез)

В. Смешанные.

ІІ. Локализация:

  1. атеросклероз венечных артерий
  2. атеросклероз аорты и ее ветвей
  3. атеросклероз мозговых артерий
  4. атеросклероз почечных артерий
  5. атеросклероз мезентериальных артерий
  6. атеросклероз периферических артерий

ІІІ. Периоды развития:

  1. начальный (доклинический)
  • а) пресклероз
  • б) атеросклероз с латентным ходом
  1. период клинических проявлений
  • І стадия — ишемическая
  • ІІ стадия — некротическая (тромбонекротическая)
  • ІІІ стадия — фиброзная

ІV. Фазы развития

  1. фаза прогрессирования (активная)
  2. фаза стабилизации (неактивная)
  3. фаза регрессирования (ремиссии)

ФАКТОРЫ РИСКА

Факторы риска развития атеросклероза обстоятельства, значительно повышающие вероятность развития атеросклероза по сравнению с лицами, которые этих факторов не имеют. Они могут быть разделены на различные категории:

  • врожденные или приобретенные;
  • изменяемые или неизменяемые;
  • классические или неклассические. Ниже приведен список факторов риска атеросклероза.
  • Возраст.
  • Мужской пол.
  • Наличие сахарного диабета или нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ).
  • Дислипопротеинемия
  • Высокая концентрация в сыворотке ЛПНП.
  • Низкая концентрация в сыворотке ЛПВП, которые играют защитную роль, если присутствуют в виде частиц большого размера и в нужной концентрации.
  • Табакокурение.
  • Наличие высокого артериального давления. Ожирение (особенно центральное ожирение, также называемое абдоминальным, или мужским, ожирением).
  • Малоподвижный образ жизни.
  • Наличие у ближайших родственников осложнений атеросклероза
  • Повышенный уровень мочевой кислоты в сыворотке крови.
  • Повышенный уровень фибриногена плазмы крови.
  • Хроническое системное воспаление, отражающееся в повышении уровня С-реактивного белка
  • Симптомы стресса или клинической депрессии.
  • Гипотиреоидизм.
  • Избыточное потребление трансжиров и насыщенных жиров.
  • заболевания периодонта;

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

В типичных случаях атеросклероз стартует в ранней юности, обычно присутствует в большинстве крупных артерий, длительное время течет бессимптомно и во многих случаях не выявляется большинством рутинных методов в течение всей жизни.

Клинические проявления атеросклероза многообразны и зависят от локализации, степени поражения и количества вовлеченных в патоло гический процесс артерий.

Однако существует ряд клинических проявлений, связанных с атеросклерозом, которые можно легко заметить при осмотре больного, не зависимо от локализации атеросклеротического процесса. Возможными внешними указаниями считают:

• признаки выраженного и нередко преждевременного старения;

• несоответствие внешнего вида и возраста человека (больной вы глядит старше своих лет);

• раннее поседение волос на голове и передней поверхности грудной клетки (у мужчин); • ксантомы и ксантелазмы (желтые липидные пятна в области сухожилий и век соответственно). что ника

Большинство внезапных прекращений кровотока происходит в местах локализации гемодинамически незначимых бляшек: до разрыва и образования на их поверхности тромба они суживали просвет артерии менее чем на 50%. Именно поэтому в большей части случаев (около 60%) первый симптом атеросклероза острые коронарные синдромы и внезапная сердечная смерть. Тромбоз, развивающий ся на поверхности изъязвленной бляшки в различных артериальных бассейнах, в качестве клинических проявлений имеет клинические и инструментальные признаки острой ишемии и некроза соответствующих органов:

  • • сердца;
  • • мозга;
  • • конечностей;
  • • кишечника;
  • • почки.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Все методы диагностики атеросклероза следует разделить на три

  • • Первая группа лабораторно-инструментальные методы по выявлению различных маркеров/факторов риска (био маркеров) атеросклероза. К числу таких методов среди лабораторных подходов следует отнести определение содержания показателей липидного и углеводного обмена, С-реактивного белка (высокочувствительным методом), гомоцистеина и некоторых других.
  • • Вторая группа инструментальные методы для выявления ишемии, вызванной атеросклерозом. Классическим примером подобного подхода считают регистрацию ЭКГ во время нагрузочных проб [на велоэргометре или бегущей дорожке (тредмиле)] в целях регистрации ишемических смещений сегмента ST во время до появления симптомов или без таковых.
  • Третья группа методы визуализации собственно атеросклероза и вызванных им сужений артерий. «Золотым стандартом» диагностики атеросклероза ангиография: регистрация рентгеновского изображения артерий, заполненных контрастным веществом. Главными недостатками методики следует признать высокую стоимость, инвазивность и, главное, невозможность адекватной оценки начальных атеросклеротических изменений и бляшек с эксцентричным расположением. Для устранения последнего недостатка процедура ангиографии может быть дополнена внутри сосудистым ультразвуковым исследованием, позволяющим «заглянуть в сосуд изнутри» и оценить состав бляшек количественно и качественно.

В последние годы условной альтернативой рентгеновской ангиографии стала неинвазивная визуализация артерий с помощью контрастной спиральной компьютерной ангиографии. Методом хорошо выявляются серьезные сужения в на чальных отделах крупных коронарных артерий, но он малопригоден для оценки дистального русла и начальных атеросклеротических изменений.

Ультразвук используют для диагностики атеросклероза периферических и внечерепных мозговых артерий. Возможности современного ультразвукового оборудования позволяют визуально различать стабильные и осложненные бляшки. Наиболее освоенной и откалиброванной ультразвуковой методикой считают оценку толщины слоя комплекса «интима-медиа в сонных артериях: в норме она составляет 0,6-0,8 мм, величину более 1 мм рассматривают как утолщение этого слоя и признак атеросклероза.

ЛЕЧЕНИЕ

К настоящему времени с точки зрения возможности полного излечения атеросклероз следует рассматривать как неизлечимую болезнь. Тем не менее достижения современной медицины позволяют существенно замедлить прогрессирование болезни, уменьшить вероятность развития острых (тромботических) осложнений, а значит, и снизить риск смерти от атеросклероза.

Лечение атеросклероза следует разделить на инвазивное и неинвазивное.

  • • Под инвазивным понимают хирургическое или внутрисосудистое лечение, включающее шунтирующие операции, различные виды ангиопластики и стентирования.
  • • Неинвазивное лечение следует разделить на медикаментозное и немедикаментозное. Последнее имеет важнейшее значение в силу меньшей затратности и большого количества доказательств вторичной профилактической эффективности. Основными составляющими немедикаментозного лечения считают вмешательства в образ жизни больного атеросклерозом. Ведущее место среди них занимают категорический отказ от курения, борьба с избыточной массой тела и гиподинамией, включающая соблюдение диеты и физические нагрузки.

Общие принципы диетических рекомендаций.

  • Доля всех жиров в общей энергетической ценности пищи должна составлять 30% и менее. Доля животных (насыщенных) жиров должна составлять не более ¹/3 общего количества потребляемого жира.
  • • Ограничение суточного потребления холестерина -менее 300 мг. Увеличение потребления моно- и полиненасыщенных жиров из овощей и морской рыбы. • Увеличение потребления углеводов, содержащихся в свежих фруктах, злаках и овощах.
  • • Для лиц с артериальной гипертензией и/или избыточной массой тела дополнительно снизить употребление соли до 5 г в день и ме нее, ограничить прием алкоголя.
  • • Для людей с избыточной массой тела — ограничить калорийность пищи.

Медикаментозное лечение

В настоящее время к применению разрешены следующие препараты из класса статинов: ловастатин, правастатин, флувастатин, симвастатин, аторвастатин и розувастатин. Эти средства имеют разную гиполипидемическую активность — от умеренно выраженной (флувастатин, правастатин) до очень высокой (аторвастатин, розувастатин). Все они хорошо охарактеризованы в клинических исследованиях и имеют убедительные доказательства эффективности и безопасности.

Разрешенные к применению суточные дозы статинов

Ловастатин

20-80

Первый из статинов, последние годы вытеснен более мощными средствами

 

 

Правастатин

40

Гиполипидемическая активность недостаточна, чтобы обеспечивать достижение
современных целевых уровней холестерина ЛПНП у большинства больных

 

 

Флувастатин

80

Малоактивное средство с ограниченной доказательной базой

 

 

Симвастатин

10-40

Хорошо охарактеризованное активное средство

 

 

Аторвастатин

10-80

Наиболее распространенное и изученное средство группы статинов

 

 

Розувастатин

10-20

Наиболее активный из разрешенных к применению ста тинов, обсуждается
возможность использования дозы

 

 

 

 

Существуют целевые уровни липидов, достижение которых считает ся условием эффективной липидоснижающей терапии. Считается, что уровень общего холестерина у здорового человека должен быть ниже 5 ммоль/л, а холестерина ЛПНП — ниже 3 ммоль/л. Для пациентов с клиническими проявлениями атеросклероза или СД эти показатели должны быть снижены до менее 4,5 и менее 2,5 ммоль/л соответствен но. Сравнительно недавно было предложено понизить целевой уровень холестерина ЛПНП для больных атеросклерозом до 1,8 ммоль/л.

У значительной части больных не удается добиться нормализации показателей липидного обмена с помощью начальных доз статинов. Основной метод увеличения гиполипидемического эффекта исполь зование более высоких доз имеющихся препаратов статинов. Другой путь — внедрение новых статинов, с более высокой гиполипидемиче ской активностью. Третий путь- комбинированная терапия: применение двух или более препаратов с разным механизмом действия. Именно комбинация гиполипидемических лекарств ловастатина и никотино вой кислоты — позволила впервые продемонстрировать возможность обратного развития атеросклеротических стенозов коронарных арте рий и получить первые данные о благоприятном клиническом эффекте снижения холестерина ЛПНП. Сочетанную терапию используют преимущественно в двух случаях:

  • • при комбинированных гиперлипидемиях, когда для усиления влияния на триглицериды и холестерин ЛПВП к статину добавляется фибрат или никотиновая кислота;
  • • тяжелых наследственных гиперхолестеринемиях, когда оправданы любые сочетания для достижения большего гипохолестеринемического действия.

Сравнительно недавно в клиническую практику внедрен препарат, также препятствующий всасыванию холестерина в кишечнике, — эзетимиб. В настоящее время сочетание статина и эзетимиба считают одной из наиболее безопасных и популярных комбинаций гиполипидемических средств.

Таблица. Вмешательства, рекомендуемые больным атеросклерозом

 

 

Цель
вмешательства

 

Рекомендуемые вмешательства

 

Курение

Полное
прекращение. Избегать пассивного курения

 

 

Рекомендовать отказаться от курения всем курящим. Организовать регулярное
наблюдение, направить для участия в соответствующих программах или назначить
фармакотерапию (включая заместительную терапию ибупропионом).

Рекомендовать воздерживаться от
пассивного курения на работе и дома

 

 

Артериальное давление

АД
<130/80 мм рт.ст.

 

 

Для
всех пациентов: начать/продолжить меры по изме нению образа жизни: контроль
массы тела, увеличение физической активности, контроль употребления алко
minecraal голя, ограничение употребления натрия; увеличить упо требление
свежих фруктов, овощей, молочных продуктов с низким содержанием жира.

Для
пациентов с артериальным давлением выше целево го- добавить гипотензивные
средства

 

 

 

Для всех пациентов

Назначить диетотерапию. Снизить
потребление насыщенных жиров, трансжирных кислот и холестерина.

Добавить растительные станолы/стеролы, клетчатку. Обеспечить ежедневную
физическую активность и кон Предложить пациенту увеличить потребление 0-3 жирных
кислот в виде блюд из рыбы или капсул (1 г/день) в целях снижения риска (при
гипертриглицеридемии требуются более высокие дозы).

Гиполипидемическая терапия

Холестерин
ЛПНП должен быть <2,6 ммоль/л.

Есть
основание для большего снижения уровня холестерина ЛПНП <1,8 ммоль/л.

Если исходный уровень холестерина ЛПНП >2,6 ммоль/л, гиполипидемическую терапию назначают
сразу.

 

 

Физическая активность

30 мин в день, 7 дней в неделю (минимум 5 дней в
неделю)

 

 

Для всех пациентов — оценить переносимость физиче
ских нагрузок по анамнезу и/или по результатам пробы с физической нагрузкой
для выработки приемлемых рекомендаций.

Всем
пациентам рекомендовать умеренные аэробные физические нагрузки, например,
быструю ходьбу по 30-60 мин в день, желательно ежедневно. Советовать
увеличить физическую активность в повседневной жизни (например, ходьба во
время перерыва на работе, работа в саду, домашние дела).

Для
пациентов с высоким уровнем риска (после острого коронарного синдрома,
реваскуляризации, при сердечной недостаточности) советовать проведение
тренировок по программе под контролем врача